Introduction

Rates of survival for patients suffering from an out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) remain low, with only 5-10% surviving to hospital discharge.[1-3] The use of extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (E-CPR) in selected patients suffering from refractory OHCA has recently garnered interest and has been proposed as a way to improve survival for these patients.[4-24] However, some answers must be obtained to optimize the prospective evaluation of E-CPR, notably regarding its impact on prehospital emergency medicine and on patient’s selection and also regarding which monitoring strategies should be used for these patients.

Published work

We first realized three cohort studies exploring the impact of the incorporation of E-CPR on prehospital care. A first cohort study showed that there was no association between survival and more advanced prehospital care for E-CPR candidates and that it would be safe to initiate a more rapid transport to an E-CPR center for these patients.[2] A second cohort study showed an association between being transported to an E-CPR center and survival for patients suffering from an OHCA. These patients would maintain that benefit if the increase in transport time was of less than 14 minutes. [25] Thirdly, we simulated that the implementation of a redirection system for E-CPR candidates would triple the number of patients who would be transported to an E-CPR center.[26]

We then realized two studies aiming to improve the prognostication of OHCA patients, which could facilitate the selection of patients for E-CPR. A first cohort study observed that patients who necessitated more than 10 defibrillations maintained a reasonable survival prognostic, and therefore should remain E-CPR candidates.[27] In another cohort study, we observed that the conversion to a shockable rhythm was a much worse prognostic indicator than having an initial shockable rhythm.[28] We concluded that patients who experienced such a conversion should not automatically be considered for E-CPR.

Finally, we performed three studies aiming to explore the uses of near-infrared spectroscopy (NIRS) because of the potential of this technology for the monitoring of patients suffering from an OHCA in the context of E-CPR. A systematic review demonstrated the prognostic applications of NIRS for patients suffering from an OHCA.[29] Then, the basic metrological properties of these devices were clarified on healthy volunteers to optimize their future uses for OHCA patients.[30, 31]

On-going studies

A prospective cohort study aiming to evaluate the feasibility and the preliminary impact of a modification of the prehospital care protocols for E-CPR candidates is currently underway. Using an adaptative before-after design, we will evaluate if these patients can be transported to E-CPR centers in under 45 minutes and how many of these patients will survive with a good neurologic outcome. We are also performing a second cohort study aiming to better evaluate the capacity of NIRS to predict the prognosis of E-CPR candidates during their OHCA to evaluate if it could be used to select patients for E-CPR, and also in the first 72 hours following E-CPR initiation.

Three questions you would like to ask the audience

1. Does this research program look organized and coherent?
2. What would be the next steps while waiting for the results of the two on-going studies (1-3 years)?
3. Are some of you searching collaborators on research projects in the field of resuscitation?

Introduction

Le taux de survie des patients souffrant d’un arrêt cardiaque extrahospitalier (ACEH) est inférieur à 10% même avec les meilleures pratiques en réanimation.[1, 24] Une nouvelle technique de réanimation, soit la réanimation par circulation extracorporelle (R-CEC), a été mise à l’essai et s’avère prometteuse pour améliorer le pronostic chez cette population.[4-24] Par contre, des réponses à plusieurs questions de recherche doivent être obtenues avant de tester de façon prospective les avantages de cette technique, notamment quant aux impacts collatéraux sur les pratiques de réanimation préhospitalìere qu’elle impliquerait, à la sélection des patients et aux potentielles stratégies de monitorage à utiliser chez ces patients.

Travaux réalisés

Dans un premier volet, trois études de cohorte explorant les impacts qu’aurait l’incorporation de la R-CEC sur les protocoles de soins ont été réalisées. Les résultats d’une première étude de cohorte ont démontré que la durée des manœuvres de réanimation avancées pratiquées en préhospitalier pourrait être réduite pour permettre un départ plus rapide vers un centre hospitalier pouvant initier la R-CEC (CH R-CEC) puisqu’il n’y avait pas d’association positive entre la durée de ces manœuvres et la survie chez ces patients.[2] Les résultats d’une deuxième étude ont démontré que de rediriger les patients en arrêt cardiaque vers CH R-CEC pourrait augmenter leur taux de survie. Ce bénéfice potentiel subsistait jusqu’à un ajout de 14 minutes de la durée du trajet par ambulance dû à la redirection.[25] Troisièmement, la modification de ces deux protocoles de soins permettrait à potentiellement trois fois plus de patients de bénéficier d’une R-CEC.[26]

Dans un deuxième volet, deux études visant à optimiser la sélection des patients pour une R-CEC ont été réalisées. Les résultats d’une première étude de cohorte descriptive ont démontré que les patients nécessitant plus de 10 défibrillations conservaient un pronostic de survie raisonnable, et ainsi devraient demeurer éligible à une R-CEC.[27] Dans une deuxième étude de cohorte, nous avons étudié l’impact pronostique d’une conversion de rythme pendant la réanimation et avons démontré que le rythme initial était un meilleur marqueur de pronostic que la conversion du rythme.[28] Ainsi, les patients ayant une conversion d’un rythme non-défibrillable à un rythme défibrillable ne devraient pas être systématiquement retenus pour une R-CEC, contrairement à ceux dont le rythme initial était déjà défibrillable.

Les études du troisième volet exploraient l’usage d’une technologie de monitorage de l’oxymétrie tissulaire, la spectroscopie proche-infrarouge, en raison de son potentiel pour mesurer en continu le degré d’oxygénation des candidats à une R-CEC. Une revue systématique de la littérature a démontré l’utilité pronostique de cette technologie pour les patients souffrant d’un ACEH.[29] Ensuite, nous avons décrit à l’aide d’une cohorte prospective les propriétés métrologiques de deux appareils et les facteurs associés permettant d’optimiser leur utilité dans le contexte de patients en ACEH.[30, 31]

Études en cours

Une première étude évaluant la faisabilité et l’efficacité d’une modification de la prise en charge préhospitalière des patients avec ACEH et candidats à une R-CEC est présentement en cours. À l’aide d’un devis avant-après, nous évaluons si ces patients peuvent être transportés vers les CH R-CEC en moins de 45 minutes et quel en sera l’impact sur leur survie avec un bon devenir neurologique. Une deuxième étude également en cours vise à déterminer les capacités de l’oxymétrie cérébrale à prédire le pronostic de patient recevant une R-CEC à deux moments, soit pendant l’ACEH avant l’initiation de la R-CEC afin d’évaluer la sélection des patients et durant les 72 heures suivant l’initiation de la R-CEC afin d’évaluer la pronostication des patients.

Questions pour l’audience

1. Est-ce que ce programme de recherche vous semble cohérent et organisé selon le format actuel?
2. Quelles seraient les prochaines étapes en attendant les résultats de ces deux études (1-3 ans)?
3. Est-ce que certains d’entre vous seraient intéressés à des collaborations sur des projets sur le thème de la réanimation?